<form method="post">
Username: <input type="text" name="username"/><br/>
Password: <input type="text" name="password"/><br/>
Address: <input type="text" name="adres"/><br/>
CC#: <input type="text" name="ccnr"/><br/>
<input type="submit"/>
</form>

<?php
if (!isset($_POST['username']) || !isset($_POST['password']))
{
    return;
}
mysql_connect('localhost''root');
mysql_select_db('encryption');

/* Init mcrypt environment */
$td = @mcrypt_module_open('rijndael-256''''cfb''');
$iv_size  mcrypt_enc_get_iv_size($td);
$key_size mcrypt_enc_get_key_size($td);

/* Prepare data to insert */
$username  $_POST['username'];
$password  sha1('SECRET' $_POST['password']);
$key $iv substr(sha1($_POST['password']), 0$key_size);
mcrypt_generic_init($td$key$iv);

$adres base64_encode(mcrypt_generic($td$_POST['adres']));
$ccnr  base64_encode(mcrypt_generic($td$_POST['ccnr']));

$q = <<<END
INSERT INTO userdata(username, password, adres, ccnr)
    VALUES ('
$username', '$password', '$adres', '$ccnr')
END;
mysql_query($q);
echo 
"New User Id="mysql_insert_id(), "<br/>\n";
Output
Username:
Password:
Address:
CC#: